Author: Grzesiek

Załącznik  nr 6 do SIWZ

………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:……………………………………………..……………………….……
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)
……………………………………………………………………………………………
Oświadczenie Wykonawcy z art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp”
dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania pn:
Budowa sieci wodociągowej na terenie gminy Latowicz – połączenie pierścieniowe Kamionka-Kiczki nr ref. IPPR.271.14.2017
prowadzonym przez Gminę Latowicz, 
oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

(miejscowość), dnia …………………. r.                                       ………………..……
(podpis Wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(miejscowość), dnia …………………. r.                                       ………………..……
(podpis Wykonawcy)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
 …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis Wykonawcy)